PHARMACIE DES PROVINCES

Fichiers

Vous pouvez déposer les fichiers ici.

Ordonnance

Cliquez ici pour déposer votre ordonnance ou cliquez/déposez

PNG, JPG, PDF jusqu'à 10MB

Carte de mutuelle

Cliquez ici pour déposer votre carte de mutuelle ou cliquez/déposez

PNG, JPG, PDF jusqu'à 10MB

Ces informations seront transmises en toute sécurité à votre pharmacien.

Prénom^*

Nom de famille^*

Adresse email^*

Numéro de téléphone^*

Numéro et rue

Code postal

Ville

Question clé : quelle est la 3ème lettre du mot pharma

Toutes les autres informations que vous souhaitez nous faire parvenir

Informations